Д-p Румяна Тодорова, управител на здравната каса: Ще вземаме лицензи на доктори за източване на касата

Родена е в София.

Завършила е Медицинската академия със специалност „Кожни болести и венерология", придобива специалност и по здравен мениджмънт. Работила е 6 районната болница В Сливница, 6 VII и XXIV поликлиника в София и в Областниякожен диспансер. Негов директор е от 1995 до 2004 а.

От 2004 до 2009 г. работи в НЗОК, 2006-а става неин директор.
На 10 юли 2013 г. отново бе избрана за управител на НЗОК.

- Д-р Тодорова, по-спокойна ли сте след срещата на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) с премиера Пламен Орешарски?

- За спокойствие не може да се говори. Целта бе премиерът да чуе целия Надзорен съвет, за да може членовете му, представящи различни институции, да посочат проблемите, пречупени през тяхната гледна точка. Оказа се, че всички мислим 8 една посока. Свързваме проблемите на НЗОК само с парите, но според мен те са доста по-сериозни и се дължат на самата организация на здравната система. По тази причина финансовите потоци не отиват по предназначение. Нещо, за което говорим отдавна и изисква законодателни промени.

- Какво би подпомогнало работата ви?

- Пак от години говорим за броя на болниците в България.

- За финансиране от вас т.г. чакат нови 11, с които броят на лечебните заведения за болнична помощ скача на 367...

- Не с всички тях обаче ще бъдат сключени договори, защото някои не отговарят на условията. Това обаче са подробности. Броят на болниците у нас се увеличава с всяка изминала година (както и недоволството на хората), а качеството намалява. Т.е. обсъждаме само количествени измерения. Затова сме решили проверките на НЗОК т.г. да са свързани с качеството. Пазарната логика е, че независимо колко са лечебните заведения, тъй като броят на пациентите е почти константен, търсените болници да просперират, а тези, които не са предпочитани, да загиват. Само че у нас това не се случва. Ресурсът се употребява и в едните, и в другите. А това означава, че нещо в системата куца. Изводът, който ние правим, е, че НЗОК не плаща за лечението на пациенти, а за издръжката на болниците. В същото време всеки болничен директор прави така, че да има повече пациенти, за да може да си покрива разходите, т.е. те набъбват. Парадокс също е, че болниците, които получават наймного пари от НЗОК, имат и най-големите дългове.

- Може би заради недостатъчното финансиране от клиничните пътеки?

- Това е въпрос на много задълбочен анализ, който някой трябва да направи. Поне досега аз не съм видяла някой да е извършил „разрез" на дефицитите на болниците, за да се установи за какво не им стигат парите. По дефиниция НЗОК плаща за дейност и тези средства не трябва да отиват примерно за ремонти. Т.е. принципалът - дали държавата или частникът трябва да се грижи за съществуването на болницата, а НЗОК - да поема разхода само за неговите пациенти. Друга тенденция е, че здравната каса дава немалък ресурс за диспансерно наблюдение в извънболничната помощ, а същите тези следени пациенти ги намираме в болниците! Значи някой не си е свършил работата и трябва да видим кой. Който и да е той, трябва да понесе отговорност! Трябва да разберем също защо пациентите от извънболничната помощ се прехвърлят в болниците. Дали защото диспансеризиращият лекар е същият, който работи в болницата и се стреми да получи парите и от клиничната пътека, или защото диспансерното наблюдение е формално, то не води до резултат, пациентът се влошава и затова го намираме по-късно в болницата? Но не може водещите по използваемост клинични пътеки да са за хронични заболявания!

- Дайте примери.

- Ето ви - декомпенсираният захарен диабет при пациентите над 18 г. е една от наймасово отчитаните пътеки. През 2008 г. диспансеризираните българи по нея са били 224 000 души, 5 години по-късно - през 2013-а, вече са 394 000 души, а повече от тези болни минават и през клиниките. Само че по отношение на поемането на лекарства диабетът е покрит 100% - значи нещо се случва. Има нещо гнило.

- Кога ще дойдат отговорите?

- С проверките. И при тях ще тръгнем по обратния ред - ще вземем пациентите, които най-често са лежали в болница и иде зи проследим в извънболничната помощ. Но нека дадем още примери - да вземем острата и изострена сърдечна недостатъчност от 3-ти и 4-ти функционален тип, което означава, че говорим за много тежка форма. Питам - защо този болен се е докарал до състояние с отоци и чак тогава влиза в болница, при положение че НЗОК плаща лекарствата му за домашно лечение, които стопират факторите, водещи до сърдечна недостатъчност?! Просто казано - този пациент е бил наблюдаван диспансерно, плащали сме на специалистите за това, но е допуснато да се стигне до тежко състояние...
-Защо?

- Именно това трябва да се проследи. Но факт е, че нямаме профилактика, няма превенция. По тази причина намираме повалените от тези социално значими заболявания в най-скъпата форма на лечение - болничната. Защо обаче се е стигнало до това положение и какво трябва да се направи - не е работа на НЗОК. На Запад има цели институти, които се занимават само с това.

- До кой месец т.г. НЗОК ще издържи да плаща на болниците и след това единственото спасение ще е актуализацията на бюджета й? От БЛС вече поискаха тя да е от 200 млн. лв.

- Кой за какво настоява е най-малко несериозно. Всичко е въпрос на възможности. Зависи и каква ще е събираемостта на здравните вноски т.г. Хубавото е, че единната сметка на държавата вече е разделена и всеки ден можем да проследяваме какви средства постъпват от здравните осигуровки. А колко ще издържим е относително - може да са 3 месеца, може и да са 12 месеца.

Зависи как ще си свършим работата. На Всяка среща с нас, Включително и 8 понеделник, премиерът държи да се предприемат нужните действия. Защото до момента всички виждаме недостатъците в системата, но не се прави нищо. Много работа има да се свърши, особено в чисто медицински аспект. Основно трябва да се преразгледат стандартите и пакетите в болничната и извънболничната помощ. А клиничните пътеки вече тотално са се изродили като медицинска логика, тъй като през годините нещо е добавяно, изваждано и те започват да губят нормалността си.

- Кога ще бъдат пренаписани?

- Корекцията им най-вероятно ще влезе в сила от следващата година, но трябва да започнем отсега. Не да чакаме декември. Една част от клиничните пътеки спокойно може да излезе в извънболничната помощ и да доведе до преразпределение на ресурса. Гастроентерологични грижи, голяма част от ендокринологичните пътеки също без проблем могат да се извършват амбулаторно. Защо за една корекция на инсулина пациентът да влиза в болница? Ако това става извън нея, и болният ще бъде по-спокоен, защото хем няма да отсъства дълго, хем няма да има проблеми с работодателя.

- Пациент ми разказа как лекар му предложил да го приеме за рехабилитация в болница, където ще може и да си почине. Защо регламентът позволяВа източване на ресурс по този начин?

- Защото пътеките са написани така, че го допускат. Да, специално тези за рехабилитация са все едно пациентът е поканен на почивка. Така ми бе писала и една възрастна жена. Тя се жалеше от личния си лекар. На някои от болните си той давал „направление за почивка" - бланка №7 (б. р. - това е формулярът за хоспитализация), а на нея - не.

- На какви „изобретения" се натъквате при проверките в болниците?

- Контролът за съжаление е инерционен. Проверяват се документи, пишат се някакви доклади и се отбива номерът. Моята битка е да се прави контрол с разсъдък аналитичен. Забравени са възможностите на информационната система, а 80% от проверките може да се извършват тук, при нас. В момента организираме дирекциите, като предварително се събираме и начертаваме алгоритъма на проверката. Знаете ли, имаме информационна система, която всекидневно може да ни показва какво става в болниците. Възможно е районната каса да си извади данни от ежедневния отчет и още утре да провери съответното лечебно заведение, за да види дали отчетените пациенти наистина лежат там, или са пуснати да си отидат у дома, като след някой и друг ден се връщат, за да си получат епикризата.

- Има ли много липсващи „хоспитализирани" пациенти, които са навсякъде другаде в града, но не и в болницата?

- Има, много са. Трудно е да се каже колко точно, тъй като 6 момента проверяваме, а нямаше как да го направим по-рано, защото още не бяха сключени договорите с партньорите ни. Другият вид проверки, за които от дълго време говорим и с д-р Бойко Пенков, председателя на Надзорния съвет, е да видим защо хронично болните пациенти влизат по 7-8-10 пъти в болница и кой не си е свършил работата. А като стане ясно кой е той, да понесе наказанието си.

- Какви санкции за безкрайните рехоспитализации може да наложите?

- Наказанието, което позволява нормативната база в момента, е да не платим отчетена дейност. Но това, което ще накара лекарите да работят качествено и да се интересуват от резултата на лечението, е когато започне да им се отнема лицензът.

- Какво искате да кажете?

- Ако даден лекар вкарва едни и същи пациенти 6 болница, трябва да се установи каква е причината за това. Ако болните не си пият лекарствата, може и те да са виновни. Но ако пациентите се приемат в болницата само и само за да носят ресурс (което е много лесно), тогава става дума за сериозно нарушение.

- И да му се отнемат лекарските права, това ли предлагате?

- Да. Но това налага да се пренапише начинът на извършване на контрола. Това говорихме и вчера с премиера, тъй като в настоящия си вид проверките не плашат никого. А те трябва да имат спиращо въздействие и дисциплиниращ ефект.

- Как министър-председателят погледна на идеята за отнемането на лиценза на докторите при постоянно пращане в болница на един и същи пациент?

- Всъщност той подхвана темата за контрола, инициативата дойде от негова страна. Той даде за пример НАП и че там санкциите са доста по-строги. Първоначално може да има парично наказание, но ако нещата се повтарят и е очевидно, че целта е теглене на финансов ресурс, правата да се отнемат. Така е и на Запад. А вие се сещате какво значи да излезеш от пазара на медицински услуги и после пак да се върнеш... Много е трудно.

- За какво най-често даден пациент влиза по 7-8 пъти годишно в болница?

- Става дума за диагнози като коренчеви болки, рехабилитационни процедури (те са за по над 400 лв.), бронхиална астма, хроничната обструктивна белодробна болест заради последствия от заболявания - например диабетно стъпало. Т.е. все хронично болни.

- Какви са притесненията ви за плащането на лекарствата т.г.?

- Една от причините за преразход по това перо е прехвърлянето на финансирането от МЗ към НЗОК на медикаментите срещу рак и редки болести, но не с реалните им пари. При нас обаче достъпът до медикаменти е свободен и той е непредсказуем. Затова се стигна и до следната ситуация - в здравното министерство годишно са се давали максимум 130 млн. лв. за онкомедикаменти, при нас м.г. те скочиха до 175 млн. лв. От една страна е добре, но това, което ни тревожи, е, че тези болни не се наблюдават. Изписват им се лекарствата и грижата за тях спира дотук. Оставят се сами да се справят с лечението си, а знаете колко трудно минава една химиотерапия, какви са последствията и травмата за пациента. И тук има много какво да свършим.

- Вие какви гъвкави модели на договаряне с компаниите подкрепяте, които биха довели до оптимизиране на разходите, а и до по-добър достъп до лечение?

- Подкрепяме всякакви модели и проучваме чуждия опит. Нашата цел е фирмите да останат удовлетворени от договарянето и да не избягат от нашия пазар (пък и те не желаят изключително ниската цена на медикамента им у нас да стане референтна за останалите им пазари, от което биха претърпели огромни загуби), а в същото време да осигурим и модерно лечение на болните. По тази причина и НЗОК даде свое предложение за промяна в Закона за здравното осигуряване, което е за всякакъв вид отстъпки. Има разработени различни модели.

- Посочете тези, които сте проучили.

- Според мен най-подходящ за нас е вариантът, при който казваме на фирмата: „От този медикамент за годината ни трябват 1000 опаковки, но ние ще ви платим 800". Всичко това е вид отстъпка, т.нар. натурален рабат, който води до спестяване на средства. Примери много, въпросът е да задължим фирмите да дават отстъпка на най-големия си купувач. Но това може да стане само след законодателни промени, а след това трябва да се приеме методика или наредба, която ще регламентира механизмите на договаряне. Сигурна съм, че ще има доста кандидати, които да ни дадат добри оферти, фирмите са склонни към тях.

В."Труд"