Фокусът на работата в Балинтовите групитова е какво се случва между лекар и пациент, когато са заедно

Визитка:

Д-р Веселка Христова, психиатър и отерапевт.

През 1979 г. завършва медицина в Медицинска академия, София и започва работа по разпределение като лекар ординатор в Психиатрична болница, гр. Бяла (1980-83). През 1983-84 г. работи в Градски психиатричен диспансер София като участъков психиатър и психиатър в спешно звено, а между 1985-89 г. като психиатър в ХІІ поликлиника, София. От 1990 г. до днес работи в Център за сътрудничество със СЗО за изследване и обучение в областта на психичното здраве (първо в структурата на Национален център за комплексно изследване на човека, а после към Национален център по обществено здраве) последователно като сътрудник, организатор на курсове, изследовател, главен експерт, завеждащ сектор. В периода 1992-94 г. е ИД директор на магистърска програма “Клинична социална работа” в Департамента по поведенчески науки на Нов български университет, а през 2000-2001 е член на комисията на същата програма в Български институт за отношения между хората, НБУ. От 2001 до 2004 г. дава консултации като психиатър в Медицински център “Лайф”, София, а от 2004 година е член на екипа на Център Динамика.

Участва в разработване на модули за следдипломно обучение на общопрактикуващи лекари по психиатрия, психология и психотерапия и модули за специалисти по психиатрия за работа в екипи и супервизия на ОПЛ.

-Д-р Христова от кога се занимавате с Балинтовите групи?

-Теоретично мога да кажа много отдавна, защото съм редактор на книгата, която излезе на български, а тя е „Лекарят, неговият пациент и болестта” на Майкъл Балинт, през 1997год.

Фокусът на работата в Балинтовите групи, това което отразява книгата е работата с 14 ОПЛ, това е и първата такава група. Движението и подхода са свързани с името на Балинт и почива на това, какво се случва между лекаря и пациента, когато са заедно т. е. свързани са именно с взаимоотношението лекар-пациент.

Това са чувствата, които се пораждат в техните умове и защо много често, макар да ни се иска това взаимоотношение винаги да е ок има много негативни емоции, които се проявяват не защото лекаря или пациента е лош, а защото се случва нещо в общуването, което е добре да разберем какво е.

Може би ключовото нещо е термина – the drug doctor или лекарството-лекар, което в същност Балинт изковава, и което ще рече, че ние като медици трябва и знаем всичко за лекарствата-в какви дози, как се изписват, приемат и т.н., но рядко мислим за това, че ние самите сме лекарство за нашите пациенти-в каква доза се предписваме, колко често, какви са страничните ефекти от това и т. н..

Книгата е посветена именно на това, след втората световна война-нещо, което е много подобно на това, което е в момента тук у нас. Лекарската професия и специално тази на ОПЛ не е тачена достатъчно. А и една голяма част от ОПЛ казват, че интересните и хубавите случаи не са при тях, а при специалистите от до и болничната помощ. Общо взето нова е нагласата, която бих казала, че е инсуфициентна, много елементарна и много некоректна, защото ОПЛ е този, който първи се среща с пациента. Но поставянето на диагнозата и определянето на терапията на лечение малко изсушава и изрязва емоционалната реакция. И не случайни в медицината са и тези шеги-виж в 5 стая-7 легло. Къде е човека-отсъства. Липсва емоционалната реакция, защото благодарение на емоциите живеем като човешки същества, а не сме просто торба пълна с кокали, сърца, бъбреци, бели дробове, които се носят по улиците.

-Да припомним откога съществува Българското Балинтово общество?

-То бе създадено миналата година през месец ноември от група лекари, социални работници, психолози и психотерапевти, всичките които са с предварителен опит в областта на човешкото общуване и терапията. Всъщност те бяха обучени да бъдат лидери на Балинтовите групи. Българското Балинтово общество цели въвеждането и системното прилагане на подхода развит от Балинт и превърнал се в основен елемент от професионалното изграждане на. общопрактикуващите лекари. Балинтовият подход позволява на лекарите да разберат и използват по-добре сложната динамика на връзката, която изграждат със своите пациенти.

-Общо колко са специалистите подготвени да водят тези групи?

-Те са 9 души, чието двегодишно обучение бе от наш колега-АГ специалист, сексолог, психотерапевт и аналитик д-р Вивиан Праматароф от Мюнхен, Германия.

В първата конференция на Балинт обществото у нас имаше и две демонстрационни Балинтови групи. Малката затворен група е в центъра на аудиторията, а останалите са просто fish pool (аквариум) т. е. те нямат думата, а само наблюдават процесът в малката група и когато той приключи вече започват коментарите и питанията. Изключително ценно е, защто се потапяш директно в преживяването.

-Каква е идеята на тези Балинтови групи, как се водят те, какво се обсъжда и в крайна сметка каква е целта-ефектът от тях?

-Оптималните граници на една група са от 8 до 12 ОПЛ. Обикновено групата се води от двама ко-лидери. Те си сменят местата в различните сесии. Обикновено единият е водещ, а другия следи цялостния процес, за да се хванат всички нюанси на това, което се случва в групата. Срещите са по-скоро на две седмици в рамките на час и половина до два часа. Всяка сесия е структурираната така, че по един лекар, представя своя случай, който с даден пациент създава определено проблем за самия него. Например нещо във взаимоотношенията с него ми създадат дискомфорт или впускам се за него да правя и невъзможното или пък само като го видя този човек и ми става лошо, настроението ми се разваля образно казано и т. н.

След като проблемът се съобщи в групата и се събере фактологичната информация относно този пациент лекарят-референт се оставя да почива т.е. той метафорично се оттегля, а групата започва да говори за този пациент като за свой. Обсъжда се какво се случва между лекаря и пациента било в кабинета, било при домашно посещение, но на емоционално ниво. Защото у нас се събуждат неща на база на предишен преживян опит. Става среща просто на две вселени, всяка с очакванията, с притесненията, с нуждите и грижите си. В резултат на това понякога е налице непонятна омая и любов, а понякога неприязън и нетърпимост. Всичко това са реакции, резултат от предишен преживелишен опит. Информацията, споделена в групата, е конфиденциална. Успехът на групата зависи от способността на участниците да споделят искрено, да зачитат и толерират различни мнения, да оказват подкрепа на референта, да не осъждат.

-С други думи те са добрият начин за предпазване от синдрома на изпепеляването (burnout)?

-Да, лекарите, има и други професии естествено, които изгарят в това общуване, защото са непрекъснато под стрес, защото непрекъснат се опитват да напаснат така нещата, че да са най-адекватни за своите пациенти. Но тук има и много други неща…и в един момент може да се стигне и до цинизъм и до усещане, че вече не могат да упражняват професията си.

-Как се решава все пак даден казус от Балинтовата група?

-Значи останалите от групата обсъждат случая като споделят какви фантазии имат от пациента, какво ги кара и как да се чувстват от тази история, как биха постъпили те, ако са на мястото на своя колега и въз основа на тези неща, които са много важни и съприживелични, какво анализираме за този пациент на база асоциациите. В крайна сметка, това което казва и Балинт е, че срещата в Балинтовата група помага много на лекаря да намести „мозайката в главата си” за този пациент, да разбере самият лекар, защо в конкретни моменти е отреагирал по даден начин, какво е предложил пациента и каква е реакцията на лекаря. Образно казано то е малко като танц пациентът предлага напр.да се танцува „ча-ча”, а лекаря казва не този танц няма да ни свърши работа ще танцуваме „туист”. И ако единия влиза с едната стъпка, а другия с другата има голямо разминаване. Метафорично се изразих, но вие ме разбирате за какво именно става въпрос. Всъщност така лекарят успява да разбере една огромна част от собствена си емоция и защо тя по този именно начин сработва с дадения конкретен пациент. Това идва от емоционалното разбиране. И не е важна само събирането на анамнезата, за която сме научени. Другото е да слушаме, но не само с ушите си, а с всичките си сетива. След това идва да разбираме, в резултат на това слушане, за какво става въпрос. И третото е да се използва това разбиране за адекватен отговор и поведение по отношение на този пациент. Така в крайна сметка лекарят излиза с по-различна перспектива от случая, за да се постигне тази минимална, но съществена промяна в него, за да може да посреща пациентът по по-различен, активен начин.

Балинтовата група създава възможността лекарите да са по-активни и по-спокойни за да споделят. Създава атмосфера, в която да се приемат, както Балинт казва всичките различия, като същевременно я има свободата да се каже нещо, без това да доведе до отритване, до наказание, без да се каже сега пък откъде накъде, как можа, защо така и т. н.. Всеки е склонен по-лесно да приеме своите грешки, ако види че останалите го разбират, подкрепят и могат да се идентифицират с него. Така участниците в групата неотклонно развиват и като групови членове и индивидуално по-добро разбиране за собствените си проблеми. Това води не само до развиването на нова способност у лекаря – то води до „ограничена, но съществена промяна в личността му”, както го назовава самия Балинт. Това е кохезия на групата, която позволява да се вадят както се вика и на-кирливите ризи, но не в тази комутация на кирливи ризи, а на нещата с които даден лекар не е съумял да се справи, защото може би е имал сляпо петно по-отношение на това конкретно нещо. И всъщност лекарите успяват да извадят една голяма част от себе си и през нея да разбират много по-добре своите пациенти.

-Не е ли малко позакъсняло въвеждането на тези групи у нас?

-Не бих казала, защото това не е единственият начин по който се работи, за това лекарите да научават за себе си, защото навлязоха много други терапевтични школи, които имат същата цел. Напротив много навременно е бих казала, защото няма такива ограничения по отношение на това, кога човек ще избере да влезе и да се учи по този начин, защото е огромно поле, което е неразработено. Много малко в университетите се обръща внимание на отношенческата, на емоционалната страна, на преживеличната страна. Липсва психологичното измерение в самото медицинско обучение. Учи се медицинска психология, учи се внимание, памет, интелект, едни суховати, теоретични неща, но не се учи психологична медицина макар, че от 2000 г. се създадоха нови програми за ОПЛ вкл. модула психиатрия, психология, психотерапия и в него се включиха много неща от тази сфера. И въпреки това са недостатъчни, защото ключовото на нашето обучение е, че липсва непосредственият опит и практиката.

Ако говорим за отношението и за начина по който се свързваш с човека това тръгва от университетската скамейка, минавайки през поредица от усложняващи се неща. Първото е сестринските или санитарските стажове така наречени навремето. Ти отиваш на стаж да видиш как да стоиш до леглото на пациента, как д му опънеш чаршафът, как да правиш инжекции и са изнесени нещата към болестта т. е. болестцентриран е начина по който се практикува, не само в България разбира се. Личностцентрираният подход, който е това, за което говорим-Балинтовият подход и основата е не болестта с анамнезата, с лечебния план, с диагнозата-сухо и без да се интересуваме от човека.

Аз не случайно използвах тази метафора за хората, че са една торба кокали, бели или черни дробове и т. н., които биват поставени на рентгена, на скенера, легло3 в стая 5 и окей. Не легло 3 в стая 5, а Петър, който е дошъл с паничска атака, но е влязал в болницата, защото е диагностициран като прединфарктно състояние, но се оказва от изследванията, че в действителност това е толкова тежка паническа атака, която е свързана с нещо от неговия живот със социума му, с взаимоотношенията му със семейството му, с работата му, с неговите психологични защитни механизми. Това са все дълбоки неща, които се отнасят до психологичната, емоционалната, отношенческата страна на нещата. Балинт въвежда психоанализата за общата практика. В хода на тази група лекарите започват да разбират много от тези неща, които са били дефицит в бучението им. И това е големия плюс на Балинтовите групи. Защото те не са теория. Те са непосредствена прагматика, но през конкретния случай, правиш връзки, тръгваш д ровиш, научаваш неща и казваш леле колко интересно е това.. Една от реакциите на един от 14 души, с които е работил Балинт е „Д-р Балинт колко съм страхотно благодарен за това, че ви срещнах, защото оттук нататък по-друг начин се свързвам със своите пациенти, но в тежки дни си казвам-по дяволите, защо ви срещнах!”. И това е много ключово и много искрено, защото лекарят, гледа по-друг начин, не като експерт, който казва това е пневмония, това е бъбречна недостатъчност, това е еди-какво си, на това ще дадем антибиотик, а се интересува от човека, носещ здравословният си проблем, което е много по-цялостно. Важно е да разбираш ситуацията. Ще ви дам пример когато разбираш кое кара даден пациент да се държи по този„луд” начин, да нахълтва в кабинета, докато вътре има човек и да крещи и да тропа по масата „искам, искам, искам”. Първоначалната реакция е нали „марш навън, на какво прилича това”. Но в следващия момент, ако се размислиш, защо не може да удържи този пациент, какво се случва с него и тръгнеш да разглеждаш назад нещата винаги стигаш до причината-дали е живял в семейство без баща или непрекъснато му крещяно. Но това са детайли от всяка една лична история. Всеки човек е уникален. Ще разбереш тази реакция в момента единствено, ако върнеш нещата назад и видиш целият този процес, в който той се е изградил и възпитал и е възприел начини на поведение към света, които обаче не са персонално насочени. Част от нещата от които изгарят лекарите е това, че приемат себеотносно това, което прави пациентът, той влиза и крещи и лекарят казва „откъде накъде ще ми крещиш, аз да не съм ти роднина, няма да ти позволя да ми крещиш по този начин”. Това е непрофесионално. Непрофесионално е, защото този лекар го възприема себеотносно. Това няма как да се научи в пет минути теория. Това е.

-Доколкото знам Балинтовит групи са задължителен елемент в самото медицинско обучение в някои страни.

-В Германия е така. Може би и в други страни, не като задължителен момент, но са част от обучението. Те са изключително ценни, защото преподават по-един много умел начин, чрез практиката и чрез общуването в групата неща, които не са част от корикулума. В Германия мисля, че обучението е 60 часа. Но това би могло и по други начини да се добави в обучението. Навсякъде се страда от този дефицит на психологичната медицина и като подготовка и като опит.

-В тази връзка директно ще ви попитам бихте ли участвали в работна група, инициираща среща със здравния министър за промени и включването на Балинтовите групи в задължителното обучение по медицина?

-Бих участвала, да. В момента водим с моя колега Балинтова група, която е почти две годишна. Им случай в Австралия, където групата е 30 годишна, това ще рече, че тя е отворена-влизат и излизат лекари, но има и една основно ядро. Минимумът за който говори Балинт е 3 години така, че Балинтовата група да успее да премине през етапи, които са важни за личностното и емоционално порастване на самия лекар. Балинтовата група не е терапия, не е група за собствен опит, а е повече супервизия, но това, което получава лекарят е до голяма степен и терапевтичен опит. Затова и самия Балинт ги нарича с едни смесени имена-курс, група, супервизия, семинар. Има и психодраматични, психоаналитични, фамилни Балинтови групи, в които се използват друг тип сетинги.

В Пловдив в момента колега води Балинтови групи, с бъдещи медици. Ако бучението започне от това ниво и ако постепенно навлязат в обучението и станат по-широко известни и популярни.. Според мен това е бъдещето, защото в момента сме в един стадий, в който не че като информация не го има, но по-никакъв начин не се стимулира този вид учене.

Преди пет години участвахме специалисти от център „Динамика” в един 9 месечен проект ”Емоционални и психични проблеми при сърдечно-съдови заболявния”, който беше пет компонентен-лекционна част, семинари в голяма група от 50 души лекари, малки групи в нея и Балинтова група, както с част от лекарите, така и с пациенти, които имаха проблеми. Една част от колегите в сегашната настояща Балинтова група, която водим са именно от там. Интересът го има. Но пак повтарям, че никак не се стимулира този тип учене. Ние сме правили купища предложения включително и до МЗ, след този успешен проект, но въпреки положителния отговор от рода на „колко е хубаво, ще помислим за него”, реален резултат до момента няма. Имаше желание, но мисля, че в МЗ няма хора, които да стимулират това. Ако няма условия, които да се предоставят на ОПЛ, така че те не само да имат желанието, но и да могат да си позволят обучението, което да бъде включено в тяхната квалификация или както се случва в други страни да влиза в хорариума им, или в самообучението и подготовката им като участие в тип семинар на Балинтова група и се намерят средства това да бъде вплетено в настоящата система, а не просто както сега се случва-плащат си, за да участват в Балинтовата група. За да има система, устойчивост трябва да се търсят варианти, трябва да има и подкрепа как това да се случва. За момента начинът по който се случва е с интереса на хората, които са вътре в групата. Те самите имат интерес да го разпространяват сред колегите и се надявам след време той значително да нараства.

-И аз искрено ви пожелавам това като завършек на нашия разговор.