Третата Национална среща на невролозите в България бе посветена на лечението на болните с исхемичен мозъчен инсулт

·                    Все още, мозъчносъдовите заболявания са водеща причина за смъртност у нас;

·                    Броят на болниците, в които се приемат и лекуват болни с исхемичен мозъчен инсулт – от 18 през 2017 г. се увеличават на 37 през 2018 г.;

·                    броят на приложените тромболизи за 2018 година е 787, като това е с 84% повече спрямо 2017 година.

В Пловдив се проведе трета Национална среща, посветена на предизвикателствата в лечението на болните с инсулт в България, в която взеха участие над 200 медицински специалисти – невролози, неврохирурзи и специалисти по образна диагностика  от цялата страна. По време на събитието, организирано от Българското дружество по неврология с подкрепата на фармацевтична компания Boehringer Ingelheim, бяха обсъдени Националния консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчносъдовите заболявания и актуалните подходи за лечение на исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ). Анализирани бяха и резултатите от изминалата 2018 година.

Основен акцент на срещата беше поставен върху провеждането на тромболитичната терапия в болничните отделения, образната диагностика и ендоваскуларната терапия. Беше представен опита от клиничната практика за организация на специализирани инсултни центрове в Европа и САЩ.

Форумът бе открит от Георги Колев, зам.председател на Парламентарната комисия по здравеопазване. Акад. Иван Миланов, председател на Българското дружество по неврология, бе модератор на срещата, в която като лектори участваха проф. Димитър Масларов, Първа УМБАЛ - София, проф. Параскева Стаменова, МБАЛНП „Св. Наум“ - София, доц. Николета Трайкова, УМБАЛ „Св. Георги“ - Пловдив, доц. Росен Калпачки, д-р Нурфет Алиоски, УМБАЛ „Св. Анна - София, доц. Чавдар Бъчваров, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна и др.

Като гост-лектори бяха поканени д-р Радослав Райчев, интервенционален невролог в Saddleback Memorial Hospital, Лагуна Хилс, Калифорния, специализирал в мозъчносъдови заболявания, включително ендоваскуларно лечение на мозъчни и гръбначносъдови заболявания като остър исхемичен инсулт, аневризми и артериовенозни малформации; и д-р Филип Киров, невролог с дългогодишна практика в България и Европа – в момента, част от екипа на Viborg Regional Hospital, Дания, за да споделят чуждия опит за лечение на мозъчносъдовите заболявания.

От презентациите стана ясно, че инсултът е втора причина за смъртност и за деменция в световен мащаб и номер едно за инвалидизация. Мозъчните инсулти (МИ) са сред най-разпространените заболявания в развитите страни, а у нас те се нарежда на едно от първите места по смъртност от инсулти в Европа. Според статистиката на НЗОК броят на пациентите, получили ИМИ през 2018 г. възлиза на 49 717 души.

Венозната тромболиза свежда до минимум риска от трайна инвалидизация, когато се приложи в първите 4,5 часа от началото на симптомите на инсулта. Съгласно препоръките на Европейската организация за инсулти (ESO), за страната ни са необходими 40 болници, в които да се прилага тромболитичната терапия, като те трябва да бъдат разположени спрямо броя на населението и територията на страната така, че на всеки пациент с инсулт да са му нужни не повече от 45 минути, за да достигне до най-близкото болнично звено.

Акад. Миланов подчерта, че резултатите в България са обнадеждаващи и сочат, че броят на приложените тромболизи за 2018 година е 787, като това е с 84% повече спрямо 2017 година. Общият брой на болниците в страната, които приемат и прилагат лечение с тромболиза за 2018 г., вече е 37, разположени в 20 области в България. За сравнение, болниците през 2017 година, в които се е провеждала тромболитична терапия, са били 18. Само осем области все още не са покрити, което показва, че сме близо до покриване критериите на ESO за оптимален брой работещи отделения за лечение на инсулт, но трябва да се има предвид, че има големи територии от страната, които остават извън изискванията относно достъпност на пациентите в рамките на 45 минути.

Модераторът на форума представи данни, показващи трайна тенденция за увеличаване на интравенозната тромболиза в страната, но все още тя остава под 2% (1.6% за 2018 г. по данни на НЗОК). Той посочи резултат от проучване в 44 държави от Европа, сочещо, че само 7.3% от всички пациенти с ИМИ получават лечение с тромболиза. Причините за това са различни – както късното достигане на пациентите до лечебните заведения – след третия час от началото на инсулта, така и липсата на условия за провеждане специализирани образни изследвания и обучени екипи за провеждане на тромболизи във всяка болница. Препоръките на ESO са поне 5% от пациентите да получават лечение с тромболитична терапия.

Според проф. Масларов, началник на Неврологична клиника на Първа МБАЛ София, у нас е възприето мнението на СЗО за МИ, че всички заедно трябва да работят като се ангажира населението и ОПЛ с първична профилактика със съответните нива на доказателственост: оценка на изменяемите рискови фактори, редовни физически упражнения, намаляване на наднорменото тегло, намаляване консумацията на алкохол, намаляване и избягване на тютюнопушенето и провеждане на образователни програми сред населението.В болничната помощ функционират отделения за лечение на остри инсулти, което е с много висока степен на доказателственост според европейските и американските изисквания. Съществуват създадени стандартизирани диагностични протоколи в извършването на образни изследвания, спешна диагноза и адекватно лечение. Специфичното лечение включва венозна тромболиза, артериална тромболиза и механична тромбектомия. Ето защо оптимизирането на доболничната и вътреболничната дейности би спомогнало в значителна степен за увеличаване броя на пациентите, на които може да се приложи по алгоритъм тромболиза. Подборът изключва тези, които са пристигнали след времевия прозорец. Пълно оздравяване и функционалност, т.е. без никакъв дефицит по Ранкин, се очаква при 20% от пациентите, на които е приложена венозна тромболиза до 3-тия час и 6-7% при тези, на които е приложена до 4,5 часа от началото на лечението.

„Time is Brain” – съкращаването на времето спасява мозъка – това е всеобщата идея, за да се постигне качествено лечение при острите ИМИ. Времевият интервал за образна диагностика е допустимо да е между 25-45-та минута от хоспитализирането на пациента. При добра организация, която засяга и процеса на осъществяване на тромболизата, основните две неща, които могат да подобрят времето са предварителното уведомление на спешното звено от екипа на бърза помощ и свикване и подготовка на екипа в очакване на пациента, докато линейката пътува. Друг ускоряващ фактор за по-добър ефект от тромболизата, е тя да започне в отделението по образна диагностика, допълни доц. Николай Топалов, МБАЛНП „Св. Наум“ – София.

Доц. Трайкова допълни темата от гледна точка на образната диагностика:

-Съвместната работа между радиолози и невролози, може да доведе до успех при лечението на остър ИМИ. Целта на образните изследвания при МИ е основно установяване на диагнозата възможно най-рано. Изключително важна е бързата реакция или т. нар. време „от врата до игла” да бъде не повече от 1 час, дори според последните европейски и американски изисквания, би трябвало да бъде до 45 минути. С течение на времето от 15-та минута до 3-ти час и т.н., зоната на мозъчната тъкан с необратима  исхемия става все по-голяма. Инсултът не е статичен, а динамичен процес, който минава през няколко фази. Предстои въвеждането на нов протокол, който е изключително важен и бърз и трябва да стане абсолютно задължителен алгоритъм, когато при нас дойдат пациенти, на които трябва да се извърши тромболиза. Това е комплексен протокол, който най-вероятно и ние ще въведем в нашето отделение по компютърна томография, с който да отчитаме къде и какви промени настъпват, за да може колегите невролози да могат много по-бързо да отчитат резултатите, които сме им показали.

Венозната тромболиза е доказан „Златен стандарт“ в лечението на острия ИМИ и до момента в света това е основният метод на лечение. Тесният терапевтичен прозорец, неразпознаването на симптомите на инсулта от населението и ненавременното отвеждане на болния в центъра за лечение, са причините за недостатъчното му прилагане. Инсултът е заболяване с висок процент смъртност и инвалидизация в България. Последващо лечение на болен с инсулт е сред най-скъпоструващите на обществото и семействата. Относителната тежест на инсултите за обществото ще нараства, защото населението “застарява”, а инсултите се увеличават с възрастта.

Своя опит за лечение на остри мозъчни инфаркти с тромболиза и възможностите за прилагане

на терапията в клиничната практика сподели доц. Калпачки и подчерта:

-Вярвам, че венозната тромболиза е стандартното, а не специалното лечение на МИ. След прилагане на тромболиза се изписват 3 пъти по-малко инвалиди. В нашата практика данните сочат, че при 60% от тромболизираните пациенти е предотвратена последваща инвалидизация, докато 67% от болните, при които не е приложена тромболитична терапия, се инвалидизират – доказателство, че тромболизата е едно успешно лечение.

По думите му от 1-ви януари 2016 г., до преди месец в клиниката им са преминали 4425 инсулта, от които са направени 461 тромболизи. Сумарният процент на тромболизираните им болни за последните три години вече е над 10%. Същевременно за този период като динамика броят на инсултите практически не се е променил, т. е. няма абсолютно увеличение при тях.

Доказано е, че за 1 секунда загиват 32 000 мозъчни клетки, т.е. за 1 минута около 2 млн. клетки губят функциите си, а в края на първия час около 120 млн. мозъчни клетки са в състояние на смъртна опасност или са в недостатъчно функционално състояние в околната на мозъчния инфаркт област, но все още могат да бъдат възстановени напълно, ако се започне навременно, адекватно и правилно лечение. Това определя понятието „терапевтичен прозорец” от 0 до 4,5 часа от началото на симптомите на инсулта, ако лечението с венозна тромболиза започне, процесът на „умиране“ на мозъчна тъкан е обратим и болният може да бъде спасен.

В момента, все още 50% от болните идват след втория час от появата на симптомите. Целта е до края на годината времето „от врата до игла” да е до 40-тата минута. За да се постигне това от изключителна важност е по-голямата информираност на обществото. Да се правят обучения на професионалистите, които оказват първа помощ – пожарникари, полицаи, прамедици, както и на социални работници, кинезитерапевти. Да се организират информационни кампании в университети и училищата, в часовете по биология, например. Необходимо е и по-голямо включване на пациентски и други НПО за каузата на инсулта.

Тежестта на мозъчносъдовите заболявания и броят на пациентите с инсулт в света налагат нуждата от интегриран и координиран подход в прилагането на новите стандарти в лечението на заболяването, както и сътрудничество между различните организации и дружества. На срещата бе разгледана и темата за интервенционалната неврология като иновативна област в съвременната медицина, позволяваща лечението на неврологичните заболявания чрез минимално инвазивни техники и т. нар. механична тромбоектомия като метод на ендоваскуларното лечение. Това е най-ефективният метод при запушване на голяма артерия в мозъка и се прилага в България от началото на 2017 година.Ендоваскуларното лечение се прилага при съответните индикации или ако тромболизата е контраиндицирана. Методът се състои във физическо премахване на съсирека, запушил кръвоносния съд, като механичната тромбоектомия се прилага до шестия час и е подходяща за лечение при запушване на големи кръвоносни съдове т. е. при пациенти

с песимистичен изход от заболяването.

Тромбектомията е доказано лечение и предотвратява една много тежка инвалидизация, свързана с оклузия на големите кръвоносни съдове, защото от всички исхемични инсулти, най-тежки са точно тези. България е последната страна в ЕС, която въведе лечение на инсултноболни чрез механична тромбоектомия, но резултатите не отстъпват на данни, изнесени от други центрове в Европа. Два центъра в нашата страна до момента активно прилагат ендоваскуларна терапия – УМБАЛ „Св. Анна“, София и УМБАЛ „Св. Марина“, Варна. Очаква се скоро към тях да се присъединят и УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив и НИСМП „Пирогов“, София.